BULLETIN
D’ADHESION à l'
Je demande à adhérer
à l’Organisation Pour la Récupération de la Rosée
(OPUR) en tant que membre actif.
NOM…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PRENOM…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ADRESSE………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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TELEPHONE…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
FAX…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ADRESSE E-MAIL……………………………………………………………………………………………………………………………………………
PROFESSION………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ORGANISME…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
MOTIVATION………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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[ ] Je paie par chèque bancaire à l’ordre
de : OPUR (joindre le chèque)
[ ] Je paie par virement
bancaire (nous consulter)
Cotisation annuelle :
[ ] Particulier :
45 EUROS/an ou 20 EUROS/an pour les personnes de moins de 35 ans
[ ] Entreprise : nous consulter
Fait à ...................... Signature
Le ../../....